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【第一類醫(yī)療器械備案新辦】第一類醫(yī)療器械備案表 樣表
發(fā)布時(shí)間 : 2023-10-19

【第一類醫(yī)療器械備案新辦】第一類醫(yī)療器械備案表 樣表

美臨達(dá)醫(yī)療備案注冊(cè)網(wǎng)整理發(fā)布,聯(lián)系電話:18210828691(微信同)!

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備案號(hào):

 

 

 

第一類醫(yī)療器械備案表

(格式)

 

 

 

 

 

 

 

 

產(chǎn)品名稱(產(chǎn)品分類名稱)       xxxxxxx        

備案人 北京市XXX有限責(zé)任公司     必填,與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱    

 

 

填表說明

 

1. 本表用于進(jìn)口和境內(nèi)第一類醫(yī)療器械、體外診斷試劑備案。

2. 要求填寫的欄目?jī)?nèi)容應(yīng)使用中文、完整、清楚、不得空白,無相關(guān)內(nèi)容處應(yīng)填寫“∕”。因備案表格式所限而無法填寫完整時(shí),請(qǐng)另附附件。

3. 境內(nèi)醫(yī)療器械、體外診斷試劑只填寫備案人名稱、住所和生產(chǎn)地址中文欄。進(jìn)口醫(yī)療器械、體外診斷試劑備案人的住所和生產(chǎn)地址中文欄自行選擇填寫。進(jìn)口醫(yī)療器械、體外診斷試劑備案人名稱、進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱(體外診斷試劑為產(chǎn)品分類名稱,以下同)中文欄必填。

4. 進(jìn)口醫(yī)療器械、體外診斷試劑產(chǎn)品名稱、備案人名稱、住所和生產(chǎn)地址原文欄必填,原文填寫內(nèi)容應(yīng)與備案人住所或生產(chǎn)地所在國(guó)家(地區(qū))醫(yī)療器械主管部門出具的允許產(chǎn)品上市銷售的證明文件中載明內(nèi)容和文種一致。如備案系統(tǒng)不支持原文文種填寫,則原文欄填寫英文,英文內(nèi)容必須與原文一致。

5. 境內(nèi)醫(yī)療器械備案人應(yīng)填寫統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。

6. 進(jìn)口醫(yī)療器械、體外診斷試劑產(chǎn)品名稱、備案人名稱、住所和生產(chǎn)地址英文欄必填。如原文非英文,英文內(nèi)容必須與原文一致。

7. 所填寫各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)與所提交備案材料內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。

8. 醫(yī)療器械產(chǎn)品分類編碼均使用《第一類醫(yī)療器械產(chǎn)品目錄》的分類編碼,分類編碼填寫為“子目錄編號(hào)-一級(jí)產(chǎn)品類別編號(hào)-二級(jí)產(chǎn)品類別編號(hào)”。體外診斷試劑分類編碼為“6840”。組合包類產(chǎn)品以包內(nèi)對(duì)其預(yù)期用途起主要作用的醫(yī)療器械的分類編碼作為該組合包的分類編碼。

9. 備案人、代理人住所欄填寫備案人和代理人企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)關(guān)聯(lián)文件上載明的住所。

10. 備案人、代理人所在地系指?jìng)浒溉撕痛砣俗∷趪?guó)家(地區(qū))或?。▍^(qū)、市)。

11. 境內(nèi)備案人委托生產(chǎn)的,應(yīng)當(dāng)填寫受托企業(yè)名稱及其統(tǒng)一社會(huì)信用代碼,生產(chǎn)地址后應(yīng)當(dāng)注明“(委托生產(chǎn))”。

12. 如有其他需要特別說明的問題,請(qǐng)?jiān)诒颈?/span>“其他需要說明的問題”欄中說明。

注:填表前,請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀填表說明

產(chǎn)品名稱

(產(chǎn)品分類名稱)

中文

xxxxxx

原文

xxxxxx

英文

xxxxxx

分類編碼

xxxxxx(醫(yī)療器械產(chǎn)品分類編碼均使用《第一類醫(yī)療器械產(chǎn)品目錄》的分類編碼,分類編碼填寫為“子目錄編號(hào)-一級(jí)產(chǎn)品類別編號(hào)-二級(jí)產(chǎn)品類別編號(hào)”。體外診斷試劑分類編碼為“6840”。組合包類產(chǎn)品以包內(nèi)對(duì)其預(yù)期用途起主要作用的醫(yī)療器械的分類編碼作為該組合包的分類編碼。

 

結(jié)構(gòu)特征

有源□  無源□  體外診斷試劑□

型號(hào)/規(guī)格

(包裝規(guī)格)

xxxxxxx型號(hào)/規(guī)格不應(yīng)包含存在明示或暗示治療疾病、夸大預(yù)期用途或者其他具有誤導(dǎo)性欺騙性的內(nèi)容。

產(chǎn)品描述

(主要組成成分)

XXXX組成,具體列明,例如:“一次性使用”“重復(fù)使用”等限定性表述

預(yù)期用途

用于XXX

產(chǎn)品有效期

(體外診斷試劑適用)

 

備案人

名稱

中文

北京市XXX有限責(zé)任公司 

原文

 

英文

 

住所

中文

xxxXXX區(qū)XXX街道XXX號(hào)

原文

 

英文

 

備案人

聯(lián)系人

張三

電話

182XXXXXXXX

傳真

010-XXXXXXX

電子郵箱

XXX@163.com

郵編

101300

備案人

所在地

備案人、代理人所在地系指?jìng)浒溉撕痛砣俗∷趪?guó)家(地區(qū))或省(區(qū)、市)。

 

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

與營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼一致

生產(chǎn)地址

中文

xxxXXX區(qū)XXX街道XXX號(hào)(境內(nèi)備案人委托生產(chǎn)的,應(yīng)當(dāng)填寫受托企業(yè)名稱及其統(tǒng)一社會(huì)信用代碼,生產(chǎn)地址后應(yīng)當(dāng)注明“(委托生產(chǎn))”。

原文

 

英文

 

受托企業(yè)名稱

(如適用)

北京市XXX有限責(zé)任公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

按實(shí)際情況填寫

代理人

名稱

北京市XXX有限責(zé)任公司

住所

xxxXXX區(qū)XXX街道XXX號(hào)

郵編

101300

聯(lián)系人

張三

電話

182XXXXXXXX

傳真

010-XXXXXXX

電子郵箱

XXX@163.com

代理人

所在地

備案人、代理人所在地系指?jìng)浒溉撕痛砣俗∷趪?guó)家(地區(qū))或?。▍^(qū)、市)。

應(yīng)附資料

1. 關(guān)聯(lián)文件

2. 產(chǎn)品技術(shù)要求

3. 產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告

4. 產(chǎn)品說明書及最小銷售單元標(biāo)簽設(shè)計(jì)樣稿

5. 生產(chǎn)制造信息

6. 符合性聲明

其他需要說明的問題

 

 

 

 

 

按實(shí)際情況填寫

 

 

 

備案人/代理人(簽章)

 

日期:          

 

 

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