授權(quán)委托書（樣表）

 (行政審批事項)

委托人：張三，法定代表人或者負責(zé)人姓名

工作單位：XXX公司與營業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱    職 務(wù)：必填按實際情況填寫

聯(lián)系電話：182XXXXXXX 座機或手機號碼均可 身份證件號碼：必填18位身份證號

被委托人： 李四(人名)

工作單位：必填xxxxxx公司      職 務(wù)：必填 按實際情況填寫

聯(lián)系電話：必填156xxxxxxxx      身份證件號碼：必填18位身份證號

茲委托 必填（被委托人姓名）向藥品監(jiān)督管理機關(guān)辦理   必填（填許可項目）事宜。

授權(quán)范圍：□1、接受行政機關(guān)依法告知的權(quán)利。

□2、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料、撤回申請的權(quán)利。

□3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。

□4、簽收   必填（事項名稱）        批件的權(quán)利。

□5、其他權(quán)利                              。

委托期限自   必填年 必填月 必填日至  必填  年  必填月  必填  日。

有效的單位公章，公章上的企業(yè)名稱與申請表中的單位名稱一致

(委托人單位公章)                        被委托人： 李四(本人手寫人)

必填x年  x必填 月必填 x  日        必填  x 年 必填 x 月  必填x 日

注：已授權(quán)的請在□中打“√”，未授權(quán)的請在□中打“×”。

委托人、被委托人身份證明文件復(fù)印件附后。